Chirurgie du regard

Par le Docteur Olivier CLAUDE.
Restaurer des volumes harmonieux pour des résultats toujours plus naturels. Les greffes graisseuses autologues de la région périorbitaire sont réalisées depuis le début du XXème siècle mais ce n'est que depuis la fin des années 1990 que cette technique a été véritablement maitrisée et codifiée. Elle permet aujourd'hui d'obtenir des résultats plus naturels avec un regard qui apparait restaure et adouci.

Les médecins français furent parmi les premiers à s'intéresser aux injections de graisse autologue. Mais c'est en Amérique du nord que l'on a réussi à élaborer les techniques permettant d'obtenir les meilleurs résultats et surtout de les rendre durables. Ainsi en 1994, Coleman décrit sa technique de « lipostructure » qui est basée sur une manipulation atraumatique de la graisse : il insiste sur le fait qu'à chaque étape, le prélèvement, la centrifugation et la réinjection doit être effectuée avec le minimum de traumatisme afin d'obtenir le meilleur taux de survie des greffes. Cette technique permettait enfin d'obtenir les résultats escomptés. La réalisation d'une greffe autologue de tissu adipeux est un geste relativement simple et rapide.

Prélèvement

On choisit autant que possible un site dont la lipoaspiration entrainera une amélioration de la silhouette. En générale il s'agit de la région trochantérienne ou culotte de cheval, des hanches, de la région abdominale, de la face interne des cuisses ou des genoux. L'intervention est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale pour les greffes graisseuses plus importantes.

Centrifugation

Les seringues sont ensuite mises dans une centrifugeuse. On obtient une séparation du prélèvement en 3 phases : La phase supérieure ou surnageant : huileuse qui comprend les triglycérides des adipocytes endommagés. Elle est éliminée à l'aide de compresses. La phase inférieure : qui comprend les cellules sanguines et le liquide d'infiltration. Elle est également éliminée. La phase intermédiaire : qui correspond à la phase graisseuse utile contenant les adipocytes viables. Seule cette partie du prélèvement sera utilisée pour la greffe graisseuse.

Réinjection

La phase intermédiaire est ensuite transférée dans des seringues de 1 ml. Puis elle est réinjectée à l'aide de petites canules à bout mousse. On réalise ainsi un véritable treillis tridimensionnel organisé depuis la profondeur jusqu'à la superficie. Les adipocytes transférés pourront alors bénéficier au mieux du réseau vasculaire local qui assurera la viabilité de la greffe. Les suites opératoires sont le plus souvent simples : la zone donneuse peut être sensible et ecchymotique et la zone receveuse présente souvent un léger œdème résolutif en quelques jours. Le résultat sera considéré comme définitif à 2 mois après disparition totale des œdèmes et prise des greffes adipocytaires. Pour la chirurgie du regard, les greffes adipocytaires peuvent être utilisées seules ou en association avec d'autres techniques chirurgicales. L'objectif étant le rajeunissement et/ou l'embellissement grâce à la restauration de volumes harmonieux et à l'amélioration de la trophicité cutanée.

Utilisation isolée des greffes

Les techniques de greffes adipocytaires peuvent être utilisées seules chez des patients jeunes (entre 20 et 40 ans) présentant un visage creux qui a tendance à donner une apparence moins attractive et un vieillissement précoce. La jonction paupière inférieure-joue doit être imperceptible avec une projection jugale allant au-delà de l'axe vertical passant par la cornée sur un cliché de profil (vecteur positif). Le vieillissement entraine le plus souvent une diminution du volume périorbitaire due à la résorption pluritissulaire (osseuse, musculaire, graisseuse et sous-cutanée). Cette perte volumétrique qui concerne surtout la graisse démasque les poches graisseuses des paupières inférieures, creuse la vallée des larmes et entraine la disparition de la plénitude du tiers moyen du visage. Un adulte jeune présente également une pommette haute et bien projetée suivant un axe allant de la base de l'aile du nez à la racine de l'hélix (partie supérieure de l'oreille). La lipostructure de la région malaire, de la vallée des larmes et de la région du cerne ne permet pas seulement la restauration de volumes harmonieux ; elle améliore aussi la trophicité des paupières inférieures (couleur et texture) et peut ainsi masquer d'éventuels vaisseaux et la coloration du muscle orbiculaire parfois visible en cas de peau fine. Enfin elle renforce la paupière inférieure en lui apportant un support qui permet d'élever la position de son bord libre et de réduire ainsi un oeil rond.

Utilisation combinée au visage

Les greffes graisseuses peuvent aussi être utilisées chez des patients de plus de 40 ans qui présentent un vieillissement facial dominé par une perte de volume par résorption pluritissulaire. Ces visages creux sont le plus souvent marqués par une fonte graisseuse au niveau périorbitaire et malaire. Ces patients devront bénéficier de techniques combinées pour obtenir un résultat optimal et naturel. La blépharoplastie ou chirurgie « classique » des paupières retirera l'éventuel excès cutané et/ou graisseux. Le lifting cervico-facial permettra une remise en tension des tissus relâchés et en particulier du tiers inférieur du visage en corrigeant la bajoue et en redéfinissant l'angle cou-menton pour restaurer un bel ovale ; en début d'intervention un transfert graisseux corrigera la perte de volume au niveau de la vallée des larmes, du cerne, de la paupière supérieure et des pommettes ou encore de la région temporale. Un lifting cervico-facial réalisé de façon isolé aura tendance chez ces patients à aplatir le visage en le figeant avec un aspect non naturel. De même une chirurgie des paupières isolée « classique » risque de renforcer l'impression d'oeil creux au niveau de la paupière supérieure en squeletissant la région de l'orbite. Le transfert de graisse permet de masquer les contours osseux et d'adoucir le regard. L'analyse préopératoire est donc fondamentale et permettra de différencier chez les patients désireux d'un rajeunissement facial ceux nécessitant un lifting des paupières ou du visage isolé et ceux nécessitant une technique combinant chirurgie et transfert graisseux. Cette analyse sera notamment aidée par l'étude de photos antérieures du patient qui permettra de définir le mode de vieillissement de son visage et guidera la stratégie chirurgicale.

La greffe de tissu adipeux est devenue aujourd'hui une technique bien codifiée apportant des résultats reproductibles et durables.
La graisse se comporte comme un filler idéal combinant la sécurité des fillers résorbables et la pérennité des fillers non résorbables sans représenter l'inconvénient d'être une substance étrangère. Mais outre sa capacité à restaurer les volumes, elle améliore aussi la texture des tissus environnants grâce notamment au transfert associé de cellules souches. De ce fait le transfert de graisse autologue est devenu une des techniques de rajeunissement et d'embellissement les plus importantes pour la chirurgie du regard.

Article publié dans le N°7 de www.anti-age-magazine.com

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